脑出血患者抗癫痫治疗的利、弊

　　成都癫痫病专科医院地址。尽管目前的指南已经明确指出在脑出血(ICH)后禁止使用抗癫痫药物(AED)治疗，除非患者出现癫痫发作。但是在美国 ICH 后预防性使用 AED 的情况仍很普遍。

　　近期 Neurology 杂志发表了一项由 Naidech 等进行的研究调查了美国芝加哥地区教学医院中 5 年内 ICH 患者 AED 的使用情况。美国加州大学的 Koch 教授等对此研究发表了同期述评，阐述了 ICH 患者 AED 治疗的利弊，并指出需要有待更进一步循证医学证据来解决这一问题。

　　弊：AED 增加不良反应和不良预后

　　尽管该研究开始的时间是在 2010 年 AHA/ASA 有关 ICH 治疗指南发表之后，但结果仍显示在 5 年间，AED 的使用几乎增加了一倍左右;到 2012 年底，40% 的 ICH 患者使用了 AED。

　　但在整个研究期间，苯妥英的使用显著下降，而左乙拉西坦的使用大幅上升。而作者认为，AED 使用增加的主要原因在于，左乙拉西坦使用更加方便，且药物相互作用和不良反应更少。

　　但是，ICH 患者预防性使用 AED 的潜在危害仍然值得重视。这些药物大多具有严重的副作用，包括情绪和认知功能的改变，有关自杀风险的黑框警告;并且基础和临床研究均显示某些 AED 药物可抑制神经可塑性和卒中的恢复。

　　此外，还有部分数据提示 AED 使用增加不良神经系统预后的风险，譬如脑出血和 NXY-059 研究(CHANT);NXY-059 是一种抗氧化的神经保护性药物。研究结果显示，接受了 AED(大部分是苯妥英)治疗的脑出血患者预后更差。虽然患者并不是随机入组，但作者在进行了基线差异因素的校正之后，仍然显示同样的结果。

　　利：AED 减少癫痫风险，改善预后

　　然而，近期也有一项观察性的脑出血研究(ERICH)结果并没有证实预防性使用 AED 会增加不良预后;该研究中大部分患者使用的是左乙拉西坦。

　　另一方面，我们也需要考虑有哪些证据支持继续在 ICH 患者中预防性使用 AED?

　　在 1999 年版的 AHA/ASA 有关 ICH 的指南中指出，可以考虑预防性使用 AED 治疗一个月，其中药物倾向使用苯妥英。在 2007 年的指南中指出，「ICH 后短期内使用预防性抗癫痫药物治疗可降低脑叶出血患者早期癫痫的发生风险(IIb 类证据，C 级推荐)」。该推荐是基于一项观察性研究的结果，该研究中大部分患者使用的是苯巴比妥。

　　近期一项小规模预防性使用丙戊酸钠的研究显示，预防性使用抗癫痫药物反而可以改善长期神经系统预后，但对癫痫的发生率或死亡率无显著影响。

　　总结

　　Naidech 的研究仍给我们留下了许多待解决的问题。如果可以使用 AED 治疗，治疗的时间和剂量应是多少?谁应该对 ICH 患者给予 AED 治疗?治疗的风险和获益如何?因此，在目前没有更好的证据支持确凿获益的情况下，我们需要遵循目前指南的推荐，并期待更大规模的 RCT 研究结果的证实。